农药中毒
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《临床药学》
农药中毒 | |||||
农药中毒 | 有机磷农药 | 百草枯 | 敌敌畏 | 其他农药 | , 百拇医药 我国禁止使用的农药 |
农药中毒
农药的指用于消灭、控制危害农作物的害虫、病菌、鼠类、杂草及其他有害动植物和调节植物生长的药物。按其用途可分为杀虫剂、杀螨剂、杀线虫剂、杀软体动物剂、杀鼠剂、除草剂、脱叶剂和植物生长调节剂等。农药用途广泛，其中以杀虫剂品种最多，用量最大。我国目前杀虫剂用量居前四位的为有机磷、有机氯、杀虫脒及氨基甲酸酯类。
各种农药毒性相差悬殊。农药中毒是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒为多，主要是由于误服或自杀，不遵守《农药安全使用标准(GB4285-84)》，滥用农药引起。生产作业环境污染所致农药中毒主要发生于农药厂生产的包装工和农村施用农药人员。在田间喷洒农药或配药及检修施药工具时，皮肤易被农药污染，均容易经皮肤和呼吸道吸收发生急性中毒。
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有机磷农药
过去我国生产的有机磷农药绝大多数为杀虫剂，如常用的对硫磷、内吸磷、马拉硫磷、乐果、敌百虫及敌敌畏等，近几年来已先后合成杀菌剂、杀鼠剂等有机磷农药。
有机磷农药多为磷酸酯类或硫代磷酸酯类，其结构式中R1、R2多为甲氧基(CH3O-)或乙氧基(C2H5O-)；Z为氧(O)或硫(S)原子：X为烷氧基、芳氧基或其他取代基团。可以合成多种有机磷化合物。
(一)理化特性
有机磷农药我为油状液体，工业品呈淡黄色至棕色，具有大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有机溶剂及动植物油，对光、热、氧均较稳定，遇碱易分解破坏，敌百虫例外，敌百虫为白色结晶，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏。
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(二)毒理
有机磷农药可经消化道、呼吸道及完整的皮肤和粘膜进入人体。职业性农药中毒主要由皮肤污染引起。吸收的有机磷农药在体内分布于各器官，其中以肝脏含量最大，脑内含量则取决于农药穿透血脑屏障的能力。
体内的有机磷首先经过氧化和水解两种方式生物转化；氧化使毒性增强，如对硫磷在肝脏滑面内质网的混合功能氧化酶作用下，氧化为毒性较大的对氧磷；水解可使毒性降低，对硫磷在氧化的同时，被磷酸酯酶水解而失去作用。其次，经氧化和水解后的代谢产物，部分再经葡萄糖醛酸与硫酸结合反应而随尿排出；部分水解产物对硝基酚或对硝基甲酚等直接经尿排出，而不需经结合反应。
有机磷农药中毒的主要机理是抑制胆碱酯酶的活性。有机磷与胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去催化乙酰胆碱水解作用，积聚的乙酰胆碱对胆碱有神经有两种作用：
1.毒蕈碱样作用
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乙酰胆碱在副交感神经节后纤维支配的效应器细胞膜上与毒蕈碱型受体结合，产生副交感神经末梢兴奋的效应，表现为心脏活动抑制，支气管胃肠壁收缩，瞳孔插约肌和睫状肌收缩，呼吸道和消化道腺体分泌增多。
2.烟碱样作用
乙酰胆碱在交感、副交感神经节的突触后膜和神经肌肉接头的终极后膜上烟碱型受体结合，引起节后神经元和骨骼肌神经终极产生先兴奋、后抑制的效应。这种效应与烟碱相似，称烟碱样作用。
乙酰胆碱对中枢神经系统的作用，主要是破坏兴奋和抑制的平衡，引起中枢神经调节功能紊乱，大量积聚主要表现为中枢神经系统抑制，可引起昏迷等症状。
有机磷与胆碱酯酶结合形成的磷酰化胆碱酯酶有两种形式。一种结合不稳固，如对硫磷、内吸磷、甲拌磷等，部分可以水解复能；另一种形式结全稳固，如三甲苯磷、敌百虫、敌敌畏、对溴磷、马拉硫磷等，使被抑制的胆碱酶不能再复能，可谓胆碱酯酶老化。
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胆碱酯酶不能复能，可以引起迟发影响，如引起周围神经和脊髓长束的轴索变性，发生迟发性周围神经病。
(三)临床表现
1.急性中毒
临床表现可分三类：
(1)毒蕈碱样症状：早期即可出现，主要表现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、多汗、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸道分泌增多，严重时出现肺水肿。
(2)烟碱样症状：病情加重时出现全身紧束感，言语不清，胸部、上肢、面颈部以至全身肌束震颤，胸部压迫感，心跳频数，血压升高，严重时呼吸麻痹。
(3)中枢神经症状：头昏、头痛、乏力、烦躁不安，共济失调，重症病例出现昏迷、抽搐，往往因呼吸中枢或呼吸肌麻痹而危及生命。
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(4)迟发性神经病：一般在急性中毒症状缓解后8天～14天，出现感觉障碍，继而发生下肢无力，直至下肢远端弛缓性瘫痪，严重者可累及上肢，多为双侧。
2.慢性中毒
多见于农药厂工人。突出的表现是神经衰弱症候群与胆碱酯酶活性降低。有的有机磷农药可引起支气管哮喘、过敏性皮炎及接触性皮炎。
(四)诊断及诊断标准
急性中毒根据时间大量有机磷接触史，临床表现，结合全血胆碱酯酶活性降低。职业性中毒参考作业环境与皮肤污染检测，尿代谢产物测定，食品污染所致中毒参考剩余食品或洗胃液检测及人群流行病学，进行综合分析，排除其他疾病后，方可诊断。
1.观察对象
有轻度毒蕈碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症状，而全血胆碱酯酶活性不低于70%者；或无明显中毒临床表现，而全血胆碱酯酶活性在前705以下者。
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2.急性轻度中毒
短时间内接触较大量的有机磷农药后，在24小时内出现头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力等症状，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活性一般在50%～70%。
3.急性中度中毒
除较重的上述症状外，还有肌束震颤、瞳孔缩小，轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚或模糊。全血胆碱酯酶活性一般在30%～50%。
4.急性重度中毒
除上述症状外，并出现下列情况之一者，可诊断为重度中毒：(1)肺水肿；(2)昏迷；(3)呼吸麻痹；(4)脑水肿。全血胆碱酯酶活性一般在30%以下。
5.迟发性神经病
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在急性重度中毒症状消失后2～3周，有的病例可出现感觉、运动型周围神经病，神经-肌电图检查显示神经原性损害。
二、其他农药
除有机磷农药外，其他常用农药举例见表。
三、预防控制
(一)预防农药污染与中毒
我国农药中毒高发的原因主要是：生产工艺落后，保管不严、配制不当、任意滥用、操作不善、防护不良。因此，预防的重点是：
1.改革农药生产工艺，特别是出料、包装实行自动化或半自动化；
2.严格实施农药安全使用规程
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(1)配药、拌种要有专用工具和容器，配制浓度确当，防止污染环境；
(2)喷药时遵守安全操作规程，喷药工具有专人保管和维修，防止堵塞、渗漏；
(3)合理使用农药。剧毒农药不得用于成熟期的食用作物及果树治虫。食用作物或果树使用农药应严格规定使用期限。严禁滥用农药；
3.农药实行专业管理和严格保管，防止滥用；
4.加强个人防护与提高人群自我保健意识。
(二)接触人群中毒筛检
1.对农药中毒高危人群，如农药厂农药出料、包装工，检修工；农忙季节农药配制、施药人员，以血液胆碱酯酶作为筛检指标，定期进行农药中毒筛检。
, http://www.100md.com 2.对敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷等急性中毒患者，在急性中毒症状消失后，以神经-肌电图进行筛检。早期发现迟发性周围神经病。
(三)农药急性中毒并发症的控制
急性有机磷农药中毒病死率高，死亡有两个高峰；(1)抢救早期多由于胆碱酯酶严重抑制、发生肺水肿、脑水肿及呼吸循环衰竭；(2)抢救后期出现“反跳”，多由洗胃不彻底有机磷再吸收或阿托品停用过早引起。恢复期中猝死，原因尚未完全清楚，有的因并发症或心脏中毒性损害所致。因此，控制的重点在排毒与解毒。
表
其他农药
, 百拇医药 类别与主要品种 | 理化特性 | 毒理 | 临床表现 | 防治 |
氨基甲酸酯类：西维因(N'-甲基氨基甲酸-1-萘酯) | 白色晶状固体，熔点142℃，难熔于水，溶于丙酮、苯、乙醇等有机溶剂，对光热及酸性物质稳定，遇碱易破坏。 | , 百拇医药 经呼吸道、消化道皮肤吸收，经口中毒为多。在体内胆碱酯酶结合成氨基甲酰化胆碱酶复合体，易水解，胆碱酯酶复能快。 | 与有机磷中毒相似，以毒蕈碱样症状明显，病情较轻，病程较短，恢复较快。 | 阿托品有效，不可使用肟类复能剂。 |
甲脒类：杀虫脒 [N’-(4-氯邻甲苯基)-N，N-二甲基甲脒)] | 基质为白色结晶，有氨样气味，微溶于水，易溶于苯、氯仿、乙烷，弱酸、弱碱中易水解，剂型为乳油。 | , 百拇医药 经呼吸道、消化道及皮肤吸收。职业接触主要经皮肤进入。在体内代谢为对氯磷甲苯胺。引起中枢神经系统先兴奋、后抑制、高铁血红蛋白症及出血性膀胱炎。 | 头昏、头痛、乏力至嗜睡、昏迷、紫绀、尿频、尿急、尿痛和血尿。 | 肥皂水清洗皮肤污染；紫绀者以1～2mg/kg美蓝加50%葡萄糖溶液静脉缓注；出血性膀胱炎者用5%NaHCO3静脉滴注。 |
拟除虫菊酯类：氰戊菊酯(杀灭菊酯)(C25H22CLCNO3) | , 百拇医药 琥珀色粘稠液体，难溶于水，易溶于有机溶剂。 | 主要经呼吸道、消化道吸收，其次经皮肤入体。抑制中枢神经系统Ca-Mg-ATP酶活性，使突触后神经兴奋性增高，伴皮肤粘膜刺激的症状。 | 面部异常感觉，皮肤和呼吸道粘膜刺激症状，头昏、头痛、恶心、呕吐、肌束震颤、重者阵发性抽搐，意识障碍。 | 对症处理与支持疗法。 |
1.清除毒物
皮肤污染，脱去衣服，除敌百虫外，立即用5%碳酸氢钠溶液或肥皂水，或温清水、清水洗消，包括头发、指甲；眼污染用2%碳酸氢钠溶液或温清水或清水彻底冲洗。
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口服中毒要彻底洗胃，操作时应注意：(1)入胃管前先抽胃内容物；(2)注入洗胃液每次不大于500ml；(3)第一次洗胃液中可加5mg去甲肾上腺素，以减少有机磷的吸收；(4)彻底反复洗胃，至灌洗出液体清而无味为止，一般需1万ml以上，洗胃液应吸出充分，防止吸收，以免诱发或加重肺水肿、脑水肿；(5)中毒12小时以上，症状未好转者，仍可洗胃；昏迷患者也应洗胃。
2.解毒治疗(有机磷酸酯类中毒的防治)
(1)拮抗剂阿托品。拮抗和消除毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状；兴奋呼吸中枢，是解毒治疗的必用药。但阿托品无拮抗烟碱样作用及胆碱酯酶的复能作用。中度、重度中毒时，一般应与复能剂合用。有机磷中毒患者对阿托品的耐受性显著提高。阿托品用药必须采取早期、足量、重复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转和“阿托品化”即瞳孔较正常略大，轻度烦躁，颜面潮红，皮肤干燥无汗，腺体分泌减少，肺部湿性罗音显著减少或消失，心率增快，意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒，再考虑用维持量或停药观察。阿托品与复能剂合用时，阿托品用量应酌减，注意避免过量使用引起阿托品中毒。
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(2)复酶剂。常用的有解磷定与氯磷定。对有机磷与胆碱结合不稳固的，如对硫磷、内吸磷等，及时给药效果好；对乐果、敌百虫、敌敌畏、马拉硫磷复能效果差。过量使用复能剂可发生复能剂中毒，出现与有机磷中毒类似的症状。
此外，对急性中毒患者临床表现消失后仍应继续观察2～3天；乐果、马拉硫磷，久效磷中毒者，应延长治疗观察时间；重度中毒患者避免过早活动，防止病情突变。
百草枯
百草枯又名对草快。为联吡啶类化合物。白色粉末。不易挥发。易溶于水，稍溶于丙酮和乙醇。在碱性介质中不稳定。可经皮肤、呼吸道及消化道吸收。吸收后，通过血液循环几乎分布于所有组织和器官，肺中浓度较高。中毒机理与超氧阴离子的产生有关。属中等毒性农药。人口服致死量约为3.0g
判断要点
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(1)口服中毒者有口腔、食道溃烂、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血等。部分患者出现中毒性肝病。
(2)呼吸系统损害表现咳嗽、咳痰、呼吸困难，少数患者出现肺水肿，严重者可因成人呼吸窘迫综合征死亡。该药致肺纤维化能力强，一些患者在急性中毒症状控制后，肺部病变可继续发展，肺纤维化常在第5～9天发生，2～3周达高峰。最终因肺纤维化、呼吸衰竭而死。
(3)中枢神经系统障碍表现头痛、头晕、抽搐、幻觉等。
(4)少数严重患者可发生心肌损害及急性肾功能衰竭。
(5)该药有刺激性，可发生接触性皮炎，眼结膜、角膜灼伤。
解毒
(1)皮肤污染者用肥皂水彻底清洗。
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(2)口服中毒者，应立即催吐、洗胃、导泻。本品有腐蚀性，洗胃时要小心。
(3)目前尚无特效解毒剂。血液灌流对它的清除率是血液透析的5～7倍，最好在服药后24小时内进行，每天1次，持续1周左右。
(4)早期应用肾上腺糖皮质激素、维生素C及维生素E。
(5)眼部受污染者立即用清水冲洗不少于15分钟。
(6)对症及支持疗法。
(7)不宜高浓度吸氧。
敌敌畏 , 百拇医药 敌敌畏(简称DDVP)原药为无色透明液体，微溶于水。易溶于多种有机溶剂。在碱性溶液中迅速分解呈硫酸二甲酯与二氯乙醛，前者经尿排出。它是胆碱酯酶的直接抑制剂，为中等毒性农药，毒性约为对硫磷的十分之一。人急性中毒大多是误服所致。 判断要点 (1)人中毒后潜伏期短、发病快、病情重。 (2)具有胆碱能神经过度兴奋常见表现，见本节概述。 (3)少数患者于中毒后2～3周出现迟发性周围神经病。 (4)个别患者于中毒后 2～4天出现“中间综合征”。 (5)口服敌敌畏后消化道刺激症状明显，可致胃粘膜损伤，甚至引起胃出血或胃穿孔。 , http://www.100md.com (6)敌敌畏乳油所致接触性皮炎较多见，往往是由于喷洒或为了灭虱等目的直接将敌敌畏洒在被褥、衣服上而污染皮肤，接触用分钟至数小时发病，有搔痒或烧灼感、皮肤潮红、肿胀、水疱，局部可伴有肌颤。 (7)血胆碱酯酶活性降低、且复活较慢。 解毒 (1)皮肤污染者应尽快用碱性液体反复彻底清洗，特别要清洗头发、指甲。 (2)口服中毒者需迅速催吐、洗胃，因敌敌畏对胃粘膜有强烈刺激作用，洗胃时要小心、轻柔。防止消化道粘膜出血或胃穿孔。 (3)复能剂(氯磷定、解磷定等)治疗效果不理想，抢救以阿托品类药为主，并尽快达到阿托品化，口 中毒比生产性中毒时用药量要大 , http://www.100md.com (4)为防止病情反复。阿托品停用不宜太早、太快，在治疗中密切观察病情，特别是意识状态、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、出汗、肺部情况，注意心脏监护。 (5)对症与支持疗法 |
我国禁止使用的农药
根据国家规定，未经批准登记的农药，不得在我国生产、销售和使用。所以严格地讲，没有批准登记的农药都是禁止使用的，但禁止使用的农药又有两种情况，一种是由于没有生产厂家生产，因而没有人申请登记，而不一定是农药本身有什么问题。另一种是由于试验或使用中有安全方面的问题，而不能被批准登记。这里主要是说后一种情况。
1.
敌枯双
毒理学试验证明，该药对动物有致畸作用，接触敌枯双生产的工人和施药农民大多数引起皮炎，有些还伴有其他症状。因此不予批准登记，禁止在农业上使用。
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2.
二溴氯丙烷(DBCP)
毒理学试验证明，该药对动物有致突变和致癌作用。并可使生产车间男性工人精子减少，引起男性不育。残留试验证明在花生中有残留检出。因此，不予登记，禁止在农业上使用。
3.
普特丹
毒理学试验证明，该药对动物有致畸作用，美国陶氏化学公司1987年9月薪4日提出自动停止生产和销售该产品，其登记也随之撤销。
4.
培福朗
毒理学试验证明，该药急性吸入毒性高并有慢性毒性问题。日本油墨化学工业株式会社1990年月日2月历日自动提出撤销登记。
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5.
18%蝇毒磷乳粉
该药申请在蔬菜上登记，因属高毒农药，根据我国《农药安全使用规定》高毒农药不得用于蔬菜，因此，不能批准在蔬菜上登记。该药也没有申请在其他作物上登记。
6.
六六六和滴滴涕
该两种农药属高残留农药，用量大，分解慢，容易在环境和食品中残留，影响人体健康。影响外贸出口。1983年停产后，随之逐渐停止在农业上使用。
7.
二溴乙烷(EDB)
试验证明，二自乙烷不仅能使人、畜致癌，而且还能使精(卵)子遗传失常，使胎儿致畸、致突变和肝、肾受损等。国家于1984年12月6日决定禁止生产、进口、销售和使用二溴乙烷。
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8.
杀虫脒
国内外多年试验证明，杀虫脒对动物有致癌作用，对人有潜在的致癌危险性，世界上绝大多数国家已停止使用。我国政府决定自1990年起三年内停止生产，1993年起停止在农业上使用。
9.
氟乙酰胺
氟乙酰胺对人畜剧毒，且有二次中毒危险，国家规定严禁在农业上使用，严禁作为杀鼠剂销售和使用。
10.艾氏剂和狄氏剂
属有机氯农药，已多年不生产，不使用。无生产厂家申请登记。
11. 汞制剂
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汞及其化合物对哺乳动物毒性高，20世纪70年代发现由于在人体中容易积累而产生汞中毒。日本称为“水俣病”，世界各国都考虑逐步地把汞制剂淘汰。我国虽无明令禁止但实际上已不再生产、使用。也没有厂家申请办理登记。
12.
毒鼠强
属高毒急性毒性类毒鼠药。国家明令禁止使用急性毒性药物作为毒鼠剂。现没有正规厂家生产与登记。市场上销售的毒鼠强多属于假冒厂名、滥设商品名出售的劣品。危害很大。
13.
甘氟
有机剧毒品,95%鼠甘伏原液。无色或微黄色透明液体。纯度95%以上。高毒杀鼠剂。中毒症状主要有：兴奋、烦躁不安、肌肉震颤、阵发性或强直性抽搐,甚至引起角弓反张。我国1988年6月全面禁止使用。, http://www.100md.com